Calcoli colecisti

Cause, diagnosi, sintomatologia, terapia chirurgica e terapia medica

Introduzione

In questo articolo inerente ai calcoli colecisti vengono analizzati i numerosi aspetti che riguardano la calcolosi della colecisti e delle vie biliari.

Si definiscono le origini della calcolosi, si dà ampio risalto alla sintomatologia che può assumere aspetti molto diversi a seconda dei casi.

Successivamente vengono elencati e dettagliate le diverse possibilità diagnostiche a partire da quelle cliniche, fino ai più recenti e tecnologicamente avanzati sistemi diagnostici.

Un cenno viene dato alla terapia medica, che è rappresentata da pochi presidi farmacologici, mentre un ampio risalto è dedicato alla terapia chirurgica laparoscopica ed endoscopica: nuove frontiere della terapia chirurgica mini invasiva sempre più utilizzate in questi ultimi anni, che hanno portato a ridurre notevolmente la morbilità e la mortalità post-operatorie, hanno ridotto i tempi di degenza e hanno facilitato una ripresa lavorativa sempre più precoce.

Cosa sono e cause

Natura e origine

Patologia frequente caratterizzata dalla formazione di concrezioni diverse per costituzione, forma e numero, che possono aver sede in tutti i distretti biliari, ma, con maggior frequenza nella colecisti.

Numerosi fattori hanno importanza nel favorire la formazione di questi calcoli.

Sesso: la prevalenza nelle donne della calcolosi biliare è calcolata in una proporzione che va dal 64 all’ 84%. Sembra importante lo stato gravidico nel favorire la calcolosi, per la compressione esercitata dall’utero gravido e per l’aumento del colesterolo ematico a causa dell’attività del corpo luteo.

Età: la calcolosi biliare può colpire pazienti di tutte le età, cionondimeno essa dà segno di sé con maggior frequenza tra i 35 e 55 anni nel 67% dei casi.

Ereditarietà: l’evenienza più frequente è la trasmissione ereditaria in linea familiare e la trasmissione di stati dismetabolici dei lipidi e in particolare del colesterolo.

Razza: la razza più colpita è quella bianca, in maniera molto minore quelle di colore e orientali. Ciò però sembra più dovuto a fattori relativi all’alimentazione che genetici.

Alimentazione: le abitudini sedentarie, la stipsi e l’alimentazione ricca di grassi e proteine favoriscono la calcolosi biliare. Al contrario una dieta ricca di vegetali protegge dall’instaurarsi della colelitiasi.

Formazione dei calcoli

Dei tre costituenti specifici della bile: gli acidi biliari, i pigmenti biliari e il colesterolo, i secondi sono scarsamente idrosolubili, e l’ultimo non lo è affatto. Queste sostanze sono mantenute in soluzione per la presenza degli acidi biliari e degli acidi grassi, che hanno capacità emulsificante. Di conseguenza la soluzione bile è in una situazione di labile stabilità, per cui basta un piccolo squilibrio perché avvenga la precipitazione dei soluti nella bile, e quindi inizi il processo della formazione dei calcoli.

Ad esempio l’aumento del colesterolo o della bilirubina nel sangue, può portare a un loro aumento anche nella bile, e quindi alterare quella stabilità precaria.

L’ipercolesterolemia è un fenomeno metabolico che si riscontra nell’obesità, nel diabete, in gravidanza, nell’ipotiroidismo. I calcoli di colesterolo sono duri e giallo grigiastri, con una superficie granulosa, mentre, al taglio, si presentano con un aspetto radiato. Sono radiotrasparenti, ma solo pochi casi si presentano con colesterolo puro, più spesso sono associati alla bilirubina o al bilirubinato di calcio.

Le varie cause di iperbilirubinemia (anemie emolitiche e talassemia), producono nella colecisti e nelle vie biliari calcoli di bilirubina: piccoli e bruni, molli, a volte associati a sali di calcio che li rendono radiopachi.

Altra causa della formazione di calcoli biliari è il ristagno della bile nella colecisti, dovuto a malformazioni od ostruzione del dotto cistico. Questo fenomeno porta ad un’alta concentrazione di colesterolo e pigmenti biliari a causa dell’accresciuto riassorbimento dell’acqua e dei sali facilmente solubili. La precipitazione in queste circostanze produce calcoli misti: i più comuni.

Questi sono di dimensioni variabili, sfaccettati se multipli, bruni e particolarmente scuri ai margini. Questi calcoli di colesterolo-bilirubina contengono abbastanza calcio da essere visibili alle radiografie. A volte questi calcoli sono così piccoli da sembrare simili alla sabbia (la cosiddetta sabbia biliare).

Un’altra causa importante della calcolosi biliare è l’infiammazione della colecisti e dei condotti biliari, che porta ad una alterazione della costituzione della bile. La mucosa infiammata della colecisti permette il riassorbimento degli acidi biliari con conseguente riduzione della solubilità del colesterolo contenuto nella bile. Inoltre, dalle pareti della colecisti infiammata, i sali di calcio diffondono nella bile ed aggiungono bilirubinato di calcio al calcolo di colesterolo in formazione. Oltre a ciò, l’essudato proteico dovuto all’infiammazione favorisce un nucleo di aggregazione e di precipitazione, e quindi una facilitazione alla formazione dei calcoli.

I calcoli misti sono ricchi di calcio e più duri degli altri calcoli, hanno un aspetto più chiaro e sono radiopachi. La colecisti è la sede dove più frequentemente si formano e si ritrovano i calcoli biliari. In questa sede la calcolosi dà origine ad una serie molto varia di quadri patologici e clinici, in rapporto alla natura dei calcoli, alla durata della malattia, alla presenza di una delle numerose complicazioni possibili.

Uno o più piccoli calcoli possono essere presenti in una cistifellea per altro normale, o l’intero lume di essa può essere riempito da piccoli calcoli sfaccettati, grandi fino ad un cm di diametro con scarsa bile fra di essi.

Calcoli si possono trovare all’interno delle vie biliari intra-epatiche, a carico del dotto cistico e del coledoco. I calcoli intra-epatici ostruiscono solo le vie biliari epatiche, i calcoli del dotto cistico ostruiscono la colecisti, ed i calcoli del coledoco ostruiscono tutte le vie biliari, per cui la posizione dei calcoli è importante nel determinare una sintomatologia che è molto variegata, e che sarà esposta nel prossimo capitolo.

Diagnostica

Un dolore parossistico che ha origine dal quadrante superiore destro dell’addome e si irradia lungo il margine costale destro fino alla spalla e alla scapola è il sintomo più attendibile di una sofferenza colecistica. Quando a questi sintomi si associa l’ittero, la diagnosi della calcolosi delle vie biliari è molto verosimile.

Un tipo più continuo di dolore, di tensione o di disagio localizzati, pur se limitato al quadrante superiore destro dell’addome e causato da eccessi alimentari, non è per forza tipico di una colecistopatia, perché lo si riscontra in molte altre affezioni gastro-intestinali.

All’esame clinico il segno più indicativo di una patologia colecistica è la presenza di una massa palpabile nel quadrante superiore destro. Se questa massa presenta dolorabilità si può presupporre uno stato infiammatorio. Se la massa addominale non ha dolorabilità e non c’è ittero, si può presumere la presenza di un’idrope della colecisti (dilatazione della colecisti con contenuto sieromucoso).

La presenza di ittero suggerisce una complicanza ostruttiva come un calcolo del coledoco. Il prurito, sebbene osservato anche in un gran numero di altri casi, favorisce la diagnosi di un ittero ostruttivo da calcolosi delle vie biliari principali.

Gli esami di laboratorio sono importanti e, fra questi, assumono valore fondamentale la bilirubinemia, la fosfatasi alcalina, le transaminasi, l’esame delle urine per il contenuto di bilirubinogeno, gli enzimi pancreatici e l’esame delle feci (feci chiare e untuose). La bilirubina si trova nel sangue in forma diretta e indiretta, la valutazione di entrambe le forme e il loro rapporto depone o meno per un ittero ostruttivo (bilirubina diretta più alta), o un danno epatico o dei globuli rossi.

Quando la calcolosi della colecisti dovesse decorrere in maniera silente, non è raro che venga scoperta casualmente, nel corso di esami radiologici o ecografici eseguiti per altri motivi: radiografia della colonna vertebrale, ricerca di calcoli renali, ecografia di routine.

La diagnostica mirata si avvale soprattutto del sistema diagnostico più semplice, meno invasivo ed economico che è l’ecografia. Infatti questa metodica visualizza sia la calcolosi radiotrasparente che radiopaca, ci dà informazioni sulle pareti, sulla presenza di adenomi, sulla dilatazione o meno delle vie biliari e sulla salute del fegato. La vecchia colangiografia, l’esame radiologico con contrasto, non è più utilizzata da tempo.

Spesso si ricorre alla TAC (tomografia assiale computerizzata) dell’addome in urgenza, per eseguire una rapida diagnosi differenziale già al pronto soccorso, o nei casi più complessi per lo studio dettagliato della situazione clinica quando c’è da decidere il tipo di intervento chirurgico più adeguato. È un esame che viene eseguito con l’iniezione di mezzo di contrasto ed ha poche limitazioni: praticamente solo l’insufficienza renale media o grave.
Invece una metodologia più recente, cioè la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, è utilizzata nella diagnostica e nella terapia della calcolosi delle vie biliari.

Viene eseguita in sedazione profonda, si introduce un endoscopio come per la gastroscopia, che viene fatto procedere fino allo sbocco delle vie biliari nel duodeno, dove è presente la papilla di Vater. A questo livello si esegue una incisione di questa papilla che rappresenta lo sbocco delle vie biliari e pancreatiche, e si inietta mezzo di contrasto per visualizzare l’intero albero delle vie biliari e pancreatiche. Questa procedura si effettua con l’ausilio di un amplificatore di brillanza, o fluoroscopio, che segue ‘in diretta’ e in continuo le varie fasi dell’esame. Oltre allo scopo diagnostico, questa metodica è utile per eseguire diversi interventi all’interno delle vie biliari, di cui si parlerà nel capitolo della terapia chirurgica.

Sintomatologia

La sintomatologia è molto varia, a seconda dell’origine infiammatoria o meno della calcolosi, della durata della malattia, del numero e della grandezza dei calcoli, e delle eventuali complicazioni che possono intercorrere.

Non sono eccezionali forme di calcolosi colecistica che restano silenti per tempi molto lunghi, anche per tutta la vita, e che si manifestano con sintomi vaghi
e incostanti, tali da non preoccupare il
paziente, il quale non provvede ad effettuare alcun esame clinico o strumentale.

Nella maggior parte dei casi si configura, invece, il classico quadro sintomatologico della colica biliare: questa si presenta con tre sintomi oggettivi tipici, cioè la febbre, il dolore e il vomito.

Il dolore insorge di solito improvvisamente ed in pieno benessere, in relazione a strapazzi fisici o dietetici, e con maggiore frequenza nelle ore notturne: è tipicamente violento e riferito dal paziente alla zona sottocostale destra anteriormente (ipocondrio destro) con irradiazione verso il centro dell’addome in regione epigastrica (sottosternale) e posteriormente verso la scapola o le ultime vertebre lombari. Il dolore, con periodi intervallari di attenuazione, dura in genere da alcune ore ad alcuni giorni.

Oltre al dolore concomitano sintomi riflessi a carico dell’apparato digerente, tra i quali è tipico il vomito, costante e ripetuto, dapprima alimentare, poi mucoso e infine biliare.

La febbre, presente nel 50% dei casi, inizia preceduta da brividi e sale rapidamente fino a 38-40 °C.

L’ittero (colorito giallo delle sclere e nei casi più gravi anche della pelle) è un sintomo raro all’inizio della malattia colelitiasica, è soprattutto segno, specie nelle fasi più avanzate, dell’insorgenza di complicazioni. Questo può essere dovuto a migrazione di un calcolo dalla colecisti nel coledoco, o alla compromissione infiammatoria delle vie biliari o del fegato stesso.

Al di fuori dell’episodio acuto di colica, la sintomatologia può decorrere in modo indefinito e blando: sporadici dolori di lieve entità in sede colecistica o epigastrica, stipsi o diarrea, sensazione di peso gastrico post-prandiale.

La calcolosi biliare può decorrere, quindi, in modo silente e con minimi disturbi, o imboccare un decorso tumultuoso con coliche sempre più gravi, ravvicinate, a carattere subentrante.

Schematicamente possiamo distinguere forme silenti, forme dispeptiche (in cui prevalgono i sintomi gastro-intestinali), forme tipiche (colica biliare classica) e forme complicate che assumono una loro specifica fisionomia a seconda del tipo di complicazione che sopravviene.

La complicanza classica è rappresentata dalla migrazione dei calcoli nella via biliare principale, l’altra complicanza frequente nel decorso della calcolosi biliare è l’infezione. A partire da questo punto la malattia decorrerà in forma acuta, cronica e cronicizzata come una colecistite. Le forme di colecistite con calcolosi decorrono in maniera più grave e violenta delle forme senza calcolosi, ed in esse sono più frequenti ulteriori complicazioni, come la perforazione, la pericolecistite, le aderenze con gli organi vicini, e la fistolizzazione nel tubo digerente con possibile passaggio anche di grossi calcoli nell’intestino tenue. Questa può essere un’evenienza, anche drammatica, che può portare ad occlusione intestinale.

La presenza di un calcolo nel lume delle vie biliari principali può essere dovuta a migrazione dalla colecisti o anche alla formazione in loco di un calcolo. Questa eventualità può manifestarsi acutamente con dolori a tipo colica, seguiti da ittero, con intensità sempre maggiore, può presentarsi in maniera subdola, senza una vera e propria colica, ma con vaga dolenzia, con nausea e malessere, l’ittero in questi casi può comparire più tardivamente.

A volte l’unico sintomo rivelatore di una calcolosi della via biliare è l’ittero. Una calcolosi della via biliare principale, infatti, può non dare segni evidenti se il calcolo ostruisce solo parzialmente le vie biliari.

Nelle fasi acute della calcolosi delle vie biliari principali i sintomi sono essenzialmente tre, che si susseguono nell’ordine: dolore, febbre, ittero, a cui si aggiunge una severa compromissione dello stato generale.

L’ittero è il sintomo dominante, si instaura rapidamente e rapidamente si aggrava; si accompagna a coluria (urine di colore scuro, marroncino) ed acolia fecale (feci biancastre di aspetto untuoso), prurito intenso generalizzato.

Questo tipo di ostruzione necessita di una terapia immediata, perché la mancanza o il ritardo di un intervento terapeutico può determinare l’insorgenza di evenienze drammatiche e gravissime come l’angiocolite acuta suppurativa, la colecistite acuta suppurativa, e la piletromboflebite suppurativa.

Terapia chirurgica

Si ricorre alla terapia chirurgica quando, una volta accertata la calcolosi, la sintomatologia che il paziente presenta si rivela ricorrente, fastidiosa e il medico presume che saranno possibili eventi che provocano complicanze per cui si indica l’intervento chirurgico di rimozione della colecisti.

Attualmente l’intervento chirurgico maggiormente effettuato è la colecistectomia laparoscopica. Questa tecnica, definita mini-invasiva, comporta l’esecuzione di quattro incisioni minime (0,5-1 cm) attraverso le quali si introducono gli strumenti che servono a rimuovere la colecisti. I vantaggi di questa metodica sono molteplici: oltre alla minima invasività c’è la degenza post-operatoria ridotta a due giorni (rispetto ai 5-7 della colecistectomia a cielo aperto), e riduzione delle complicanze operatorie e post-operatorie.

L’intervento chirurgico tradizionale si effettua solo in quei casi in cui precedenti interventi hanno reso impossibile la via laparoscopica (ad esempio tenaci aderenze post-operatorie), oppure, una volta iniziato l’intervento laparoscopico, quando si presentino complicanze da poter risolvere solo con un’incisione più ampia (ad esempio danni agli organi addominali vicini).


La colecistectomia laparoscopica si esegue in anestesia generale.
 Si pratica un’incisione a livello dell’ombelico attraverso la quale si introduce un canale operativo a tenuta detto Trocar. Da questo si insuffla anidride carbonica che crea uno spazio operativo sufficientemente grande. In questo canale si introduce un’ottica, che serve a seguire su un monitor l’intervento e ad effettuare altri tragitti (in genere tre) per l’inserimento degli altri strumenti chirurgici (pinze, divaricatori, aspiratore, forbici). Si libera la colecisti da eventuali aderenze, si prepara il dotto cistico dei vasi colecistici che vengono ‘clippati’ e sezionati. Dopo di che si estrae la colecisti e il suo contenuto di calcoli attraverso uno dei tragitti creati. Si controllano eventuali siti di sanguinamento, si lava con soluzione antibiotica, e si suturano le brecce lasciando o meno un drenaggio tubulare.

La degenza post-operatoria dura due-tre giorni; l’alimentazione liquida può iniziare otto-dodici ore dopo l’intervento, il giorno dopo il paziente si alza dal letto. Dopo otto-dieci giorni può tornare al suo lavoro abituale.

Le complicanze di questo intervento non sono molte, e si riferiscono soprattutto a sanguinamenti, infezioni e lesioni degli organi circostanti: fegato, coledoco, intestino.

L’altra fondamentale procedura chirurgica in questo campo è la colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Questa metodica unisce le massime possibilità diagnostiche nella calcolosi biliare, alle massime possibilità chirurgiche nella disostruzione delle vie biliari principali.

I dotti biliari e pancreatici confluiscono unitamente nel duodeno, sboccando in esso attraverso un orifizio chiamato papilla di Vater. Il chirurgo o il gastroenterologo possono, con un endoscopio, introdotto per via orale, raggiungere questa papilla, eventualmente dilatarla o inciderne lo sfintere (sfintere di Oddi), e praticare una iniezione di mezzo di contrasto per visualizzare i dotti biliari e pancreatici. Questo momento diagnostico rivela la presenza di ostruzioni in queste vie. Successivamente all’individuazione dei calcoli, questi possono essere rimossi attraverso delle apposite pinze. In presenza di stenosi (restringimenti) di uno di questi dotti possono essere inseriti, sempre con controllo radiologico continuo, degli stent di materiale plastico o di metallo per mantenere pervii questi condotti, che è poi la condizione fondamentale per mantenere ottimali le funzioni epatiche pancreatiche, ed evitare le gravi conseguenze dell’ostruzione: angiocoliti, epatiti, pancreatiti, colecistiti.

L’ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) viene eseguita in sedazione profonda, per cui è indolore, le complicanze sono limitate e, anche qui, sono rappresentate soprattutto da sanguinamento, lesione dei dotti o pancreatite.

In ogni caso quest’esame-intervento rappresenta comunque un’opzione terapeutica mini-invasiva che nei casi di ostruzione dei dotti biliari, sempre potenzialmente grave, risolve con pochi rischi assenza di incisioni chirurgiche, e degenza breve, una patologia dai risvolti sicuramente gravi.

Infine quest’esame può essere eseguito pre-operatoriamente ad una colecistectomia per assicurare il chirurgo che non esistano calcoli o altre patologie nelle vie biliari, tali che possano vanificare il successo dell’intervento programmato.

Terapia medica

La terapia medica per la calcolosi della colecisti e i suoi sintomi collegati è molto limitata. In pratica sono solo due i farmaci usati per la dissoluzione dei calcoli biliari di colesterolo non voluminosi: l’acido ursodesossicolico e l’acido chenodesossicolico. Questi devono essere usati per periodi molto lunghi e come effetti collaterali presentano alterazione della funzione intestinale in genere reversibili con il prosieguo della terapia.

Altri farmaci che possono essere utilizzati si riferiscono ai sintomi che la patologia biliare comporta, cioè l’uso di antispastici (anti-infiammatori antidolorifici, come il Ketorolac) in fiale o compresse, o antidolorifici puri o con capacità anti spastica: Cimepromio bromuro.

Nei casi in cui è presente la febbre come risposta all’infiammazione, sono indicati antibiotici ad ampio spettro, come il Ceftriaxone o la Ceftazidime. Utili per il vomito gli antiemetici come l’Ondansetrone e la Metocloprammide.