Calcoli renali

Cause, diagnosi, sintomatologia, terapia chirurgica, terapia medica e litotrissia

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Introduzione

In questo articolo inerente ai calcoli renali abbiamo voluto eseguire una rassegna abbastanza completa, senza che risulti troppo specialistica e per addetti ai lavori, sulla calcolosi renale e delle vie urinarie.

Abbiamo diviso la trattazione in capitoli che riguardano la genesi della calcolosi, la loro molteplicità morfologica e di sede, la terapia medica, quella con litotrissia extracorporea, intracorporea e chirurgica. Sono state sottolineate le notevoli innovazioni tecnologiche e metodologiche che negli ultimi anni sono intervenute ed hanno portato la patologia calcolotica dalla complessità di trattamento di un tempo ad una relativa semplicità terapeutica.

Cosa sono e cause

L’apparato urinario ha la funzione di produrre le urine (parte più esterna del rene), convogliarle verso le cavità renali (parte intermedia del rene), raccoglierle nelle cavità renali (parte centrale del rene), incanalarle verso la vescica attraverso l’uretere, raccoglierle in un serbatoio (vescica) che rappresenta la pompa che periodicamente espelle le urine attraverso l’uretra all’esterno.

Come è noto le urine non sono solo costituite da acqua, ma in esse sono disciolte diverse sostanze fra cui molti sali minerali, che sono i principali costituenti dei calcoli. Questi sono il prodotto della precipitazione e conglomerazione dei sali minerali, che per diverse cause si verificano all’interno dell’apparato urinario, specie a carico dei reni. I principali sali minerali che entrano a far parte nel determinismo della calcolosi urinaria sono, in ordine di frequenza, i sali di ossalato, di calcio, di urato, di fosfato, di cistina, di xantina, di magnesio.

L’evento principale nella formazione dei calcoli è il verificarsi della sovrassaturazione: tale fenomeno si configura quando il soluto (sale minerale) non è più solubilizzabile in una certa quantità d’acqua. Pensate ad un bicchiere pieno d’acqua, se aggiungete una modesta quantità di cloruro di sodio (sale da cucina), questa si scioglierà facilmente, ma aggiungendo altro sale avverrà che ad un certo punto questo non sarà più solubilizzato e precipiterà in fondo al bicchiere. Quindi la non formazione dei calcoli, che di norma avviene nella maggior parte degli uomini, è dovuta ad un equilibrio fra quantità dei sali minerali e parte liquida delle urine, che evita il precipitare dei soluti e la formazione di concrezioni solide: i calcoli. Altri fattori però entrano in gioco nel determinarne la formazione.

  • Ereditarietà: alcune malattie ereditarie (rare) sono in grado di provocare calcolosi: l’acidosi tubulare renale, la cistinuria, la xantinuria.
  • Età e sesso: picco di incidenza fra 20 e 40 anni. Rapporto maschi femmine 3:1 (ruolo del testosterone?).
  • Fattori geografici: la prevalenza della calcolosi renale è maggiore nelle persone che vivono in montagna, nei deserti e nelle aree tropicali. Più precisamente l’incidenza è maggiore fra gli abitanti delle isole britanniche, paesi scandinavi, mediterranei, centro-europei, nord dell’India e Pakistan.
  • Fattori climatici: effetto della temperatura sullo stato di idratazione e quindi sulla concentrazione dei sali minerali nelle urine. È stato rilevato che l’incidenza della calcolosi urinaria è più alta nei mesi estivi.
  • Assunzione di acqua: l’acqua ingerita deve essere messa in relazione con quella persa col sudore e con la respirazione, e col suo contenuto in minerali ed oligoelementi. Più basso è il residuo secco dell’acqua, minore è la probabilità di formare calcoli.
  • Dieta: la dieta, se non associata a malattie metaboliche, non è sufficientemente determinante nella formazione dei calcoli. Tuttavia è stato notato che nelle classi più agiate, dove il maggior consumo di proteine (carni e formaggi) associato ad una attività fisica ridotta può aumentare l’incidenza della calcolosi.
  • Ostruzione delle vie urinarie: l’apparato urinario è conformato come un sistema idraulico composto da condotti e serbatoi dove l’urina fluisce con regolarità e viene ricambiata rapidamente e periodicamente. Un’ostruzione in un punto qualsiasi di questo sistema determina ristagno di urina a monte, da cui deriva una maggiore probabilità di sedimentazione dei Sali minerali e quindi una più facile precipitazione e cristallizzazione.
  • Malattie congenite e del metabolismo: sono molte e se ne dà solo un accenno, perché rappresentano la minoranza dei casi: ipercalciuria (aumentata escrezione di calcio nelle urine) assorbitiva, renale e riassorbitiva, idiopatica, in malattie neoplastiche croniche, specie con metastasi ossee, nell’ipertiroidismo e nelle terapie croniche con cortisone, ipercalciuria familiare (genetica). Iperossaluria (aumento di sali di ossalato nelle urine) primitiva, da malassorbimento intestinale. Iperuricuria (aumento dell’acido urico nelle urine), nei pazienti iperuricemici, per fattori costituzionali o per la presenza di neoplasie del sangue (leucemie). La dieta ricca di carni, cacciagione ed insaccati favorisce l’iperuricemia e quindi la formazione di calcoli di acido urico. Il diabete altera il metabolismo del calcio e facilita la formazione di calcoli a contenuto calcico.

Nonostante tutte queste cause e concause la formazione dei calcoli è relativamente frequente ma non colpisce la maggioranza della popolazione, perché l’organismo umano ha dei fattori di difesa.

Nell’urina normale la concentrazione dell’ossalato di calcio è quattro volte superiore alla sua solubilità, ma non si verifica la precipitazione dei sali perché l’urina contiene sostanze in grado di aumentare la solubilità dei sali minerali; inoltre la presenza di molti ioni, che hanno attività sui soluti, ne aumenta la solubilità, come ad esempio il citrato. Per l’ossalato di calcio il punto di precipitazione nelle urine avviene solo quando la sua sovrassaturazione è superiore a 7-11 volte la sua solubilità nell’acqua, perché potenti inibitori della cristallizzazione intervengono e sono rappresentati dal magnesio, dal citrato, dal pirofosfato, e da proteine come la nefrocalcina e i glicosamminoglicani. Per altro verso, la presenza di batteri, cellule renali di sfaldamento, globuli rossi che ristagnano nelle cavità renali, possono rappresentare dei promotori della precipitazione dei soluti, e quindi rivestire il ruolo di matrice catalizzatrice su cui successive precipitazioni e cristallizzazioni costituiscono il primo nucleo per la formazione dei calcoli.

Sintomatologia

La calcolosi renale e delle vie urinarie può manifestarsi con diversi sintomi, a volte associati fra loro, a seconda della grandezza del calcolo, della sua sede e delle eventuali patologie associate. Vi sono diverse sedi in cui il calcolo può trovarsi: la prima sono i calici renali (recessi delle cavità renali di piccole dimensioni), in questa sede in genere la sintomatologia è sfumata ed è rappresentata quasi esclusivamente da dolenzia gravativa o puntoria specie se coesiste infiammazione locale.

La seconda sede è la giunzione pielo-ureterale (punto di passaggio fra le cavità renali, più ampie, e l’uretere, che è un condotto dal calibro estremamente ridotto). Altra sede è rappresentata dalle cavità renali che, in quanto più ampie, possono contenere calcoli anche di dimensioni cospicue (alcuni cm), i cosiddetti calcoli a stampo.

Lungo il decorso dell’uretere, che misura dai 25 ai 30 cm, i punti in cui si possono fermare i calcoli discesi dalle cavità renali sono soprattutto il terzo inferiore o distale, dove si incrociano i vasi iliaci, e nella donna il ligamento largo, e l’ultimo tratto dell’uretere dove questo penetra nella muscolatura della vescica, e quindi ha un calibro minore.

I calcoli urinari si possono formare nella vescica, quelli che provengono dalle vie urinarie superiori di solito hanno un calibro ridotto e vengono facilmente espulsi.

I calcoli vescicali, invece, si formano all’interno di quest’organo, e sono dovuti ad infezioni croniche o recidivanti, ma soprattutto a ristagno di urina per mancato completo svuotamento della vescica a causa di ipertrofia prostatica o restringimenti dell’uretra (ultimo condotto che porta le urine all’esterno).

I calcoli si possono ritrovare anche in quest’ultimo organo, e sono quelli che provengono dalle vie urinarie superiori. La maggior parte viene espulsa, a volte, però, si possono incastrare in una delle porzioni più strette e meno elastiche dell’uretra, e danno una sintomatologia anche eclatante: l’ostruzione urinaria completa o anuria.

In genere un calcolo urinario si presenta con una colica renale acuta, come risultato di ostruzione del tratto urinario a monte.

Le altre evidenze sintomatologiche sono: il dolore gravativo ricorrente, il dolore in fossa iliaca, il dolore testicolare o del grande labbro, la febbre settica, il tenesmo vescicale, il bruciore minzionale, l’impossibilità di urinare.

La colica renale è un evento acuto che si verifica in genere durante la notte o nelle prime ore del mattino, con esordio improvviso, e colpisce i pazienti mentre sono seduti o a letto.

L’ostruzione parziale con il calcolo che si muove sembrerebbe essere la causa del maggior numero delle coliche renali. Il dolore insorge a livello del fianco e segue un rapido crescendo diffondendosi in basso verso l’inguine. A volte il dolore è avvertito in maniera più diffusa, irradiandosi dal fianco verso l’ombelico, e a tutto l’emiaddome, rendendo difficile la diagnosi di colica renale, anche perché non sono rari i sintomi che coinvolgono lo stomaco e l’intestino: vomito, nausea, diarrea o stipsi.

Questi sintomi associati sono dovuti all’attivazione del sistema nervoso simpatico che innerva anche gli organi intestinali. Infatti non è raro che la colica renale sia confusa con gastroenteriti, gastriti, coliche addominali, salpingiti o appendiciti.

Una caratteristica fondamentale della colica renale è quella per cui i pazienti, colpiti da questa sindrome, si presentano agitati, si muovono in continuazione, si siedono, si alzano, si accovacciano, camminano e si stendono a letto alla ricerca di una posizione che allevii loro il dolore (posizione antalgica).

I pazienti colpiti da appendicite o altra patologia intestinale acuta sono invece immobili a letto, a pancia in su e con le gambe piegate, perché questa posizione per loro è più favorevole.

Ad aiutare il medico nella diagnosi vi è una manovra evocativa detta del Giordano, per cui la diagnosi di colica è quasi certa: col taglio interno della mano, si colpisce la zona lombare; in caso di colica renale il dolore viene immediatamente esacerbato. A volte il dolore compare prima in fossa iliaca (regione dell’addome immediatamente al di sopra e internamente all’inguine). A ben guardare, però, l’associazione con la manovra del Giordano, quando è positiva, indirizza la diagnosi. Altra localizzazione del dolore causato da calcolosi è il testicolo o il grande labbro della donna; a volte può essere l’unica sede del dolore, anche se una visita più attenta svela sempre l’origine urinaria dei sintomi.

Quando il calcolo è posizionato nell’uretere terminale, cioè vicino alla vescica, non è infrequente riscontrare disturbi della minzione. Il paziente può riferire desiderio frequente di urinare, anche a vescica vuota (tenesmo vescicale), o ‘bruciore’ alla minzione. Ciò è dovuto all’irritazione che il calcolo esercita sullo sbocco dell’uretere in vescica.

L’evenienza più drammatica, soprattutto ai fini della prognosi, è l’insorgenza della febbre settica: la temperatura sale anche a 39-40 °C, dopo un episodio caratterizzato da brividi scuotenti, che si attenuano con il salire della temperatura corporea. È il segno che la calcolosi ha determinato una grave infezione, dovuta alla ostruzione al deflusso urinario, e rappresenta un segnale di grave compromissione dell’organismo (setticemia), che va affrontato con urgenza e che, se non trattato adeguatamente, può portare allo shock settico, a volte fatale.

Altro sintomo drammatico è la scomparsa della diuresi, la cosiddetta anuria, cioè l’impossibilità di emettere le urine. Questa evenienza deve essere risolta al più presto, per evitare l’insorgenza di insufficienza renale acuta, infezione delle vie urinarie ed altre patologie come l’edema polmonare acuto nei casi più gravi.

Questo quadro clinico si può verificare facilmente nel monorene, quando il calcolo ostruisce l’unico uretere, bloccando il deflusso urinario. Oppure quando contemporaneamente tutti e due gli ureteri sono interessati da calcolosi ostruenti (tipico è il caso della ‘scarica di renella’ nella calcolosi uratica). Lo stesso episodio acuto si presenta quando un calcolo ostruisce l’uretra, rendendo impossibile lo svuotamento vescicale e determinando stasi urinaria a monte lungo tutto il tratto urinario.

Quando non fossero presenti i sintomi che abbiamo descritto, che configurano in genere un quadro clinico eclatante e a volte drammatico per cui il paziente e il medico sono spinti ad approfondire la diagnostica, i sintomi possono essere sfumati e intermittenti. In questo caso il paziente, che avverte solo un dolore gravativo, non sempre allarmante, intermittente, associato o meno a disturbi della minzione, anch’essi vaghi e passeggeri, può trascurare anche condizioni cliniche importanti. Infatti non sempre l’entità della sintomatologia corrisponde alla gravità della situazione morbosa. I pazienti che avvertono questo tipo di sintomi sfumati non sono spinti ad approfondire con diagnostiche appropriate, e spesso si orientano verso ipotesi di patologie osteo-articolari, sicuramente più diffuse e rassicuranti.

Invece un dolore gravativo, anche incostante, può sottintendere ad una calcolosi complessa delle cavità renali, che si è instaurata molto lentamente nel tempo, senza dare episodi acuti. In questi casi un semplice esame ecografico può dimostrare importanti dilatazioni delle cavità renali, con calcolosi complessa, e riduzione della funzionalità renale. Sono i casi in cui una sintomatologia subdola non è stata in grado di avvertire il paziente per tempo sulle modificazioni patologiche in corso.

Diagnostica

Esame delle urine

Esame semplice e di immediata esecuzione, che dà molte informazioni sullo stato di salute dell’apparato urinario. Ci rivela eventuali presenze di microematuria (tracce di sangue non visibili ad occhio nudo), e leucocituria (globuli bianchi più o meno ammassati) che può essere espressione di infezione urinaria. Si possono trovare nelle urine proteine, albumina, cilindri (segno di danno renale) e cristalli di acido urico ossalato o cistina.

Esame radiologico senza mezzo di contrasto:

L’esame principale è la cosiddetta ‘diretta renale’; consiste nella radiografia senza mezzo di contrasto dei reni, ureteri e vescica. Dimostra solo la presenza di calcificazioni lungo il decorso delle vie urinarie. Non sempre, però, la calcolosi è radio-opaca, cioè visibile allo studio radiologico. Calcoli di acido urico puro, o xantina, sono radio trasparenti, cioè non visibili a questo tipo di esame.

Quando i calcoli contengono una certa quantità di calcio, sono visualizzabili e se ne può studiare la forma, le dimensioni, e la posizione. A volte queste calcificazioni possono essere confuse con altri tipi di strutture a contenuto calcico presenti al di fuori delle vie urinarie, e che quindi non sono calcoli.

Altro esame eseguibile immediatamente, dopo un episodio di colica renale, è la tomografia assiale computerizzata dell’addome senza mezzo di contrasto. Quest’esame fa vedere anche i calcoli radiotrasparenti e dà un’idea più precisa della posizione dei calcoli all’interno dell’apparato urinario e di altre eventuali criticità dovute alla calcolosi, pur non potendo dirci niente sulla funzionalità dei reni.

Ecografia

Questa metodica è un mezzo diagnostico non invasivo, utilizzabile anche in gravidanza, di rapida esecuzione e di costi molto contenuti. L’uso di ultrasuoni (ecografia) ci dà conto di calcolosi renali, vescicali ed eventuali dilatazioni delle cavità renali o dell’uretere. È una metodica di primo approccio, per cominciare a selezionare i casi urgenti da quelli che possono seguire un percorso per step successivi.

L’accuratezza diagnostica dell’ecografia viene valutata fra l’85% e il 95% da vari Autori, ma non può essere un esame conclusivo nell’iter diagnostico della calcolosi urinaria.

Urografia e TAC

Entrambi sono esami radiologici che utilizzano l’uso endovenoso di mezzo di contrasto, che serve ad evidenziare le vie urinarie, cioè il percorso che le urine fanno dai reni fino in vescica e ne dimostrano le anomalie e le ostruzioni.

Necessitano di esami ematochimici preventivi: creatinina, elettroforesi delle proteine, funzionalità epatica, perché non è utilizzabile il mezzo di contrasto quando ci sia la presenza di insufficienza renale, grave insufficienza epatica o alcune malattie, come il mieloma e le paraproteinemie. Questi due esami sono molto dettagliati e consentono, non solo di evidenziare tutti i tipi di calcoli e la loro sede, ma anche gli effetti patologici che si possono essere determinati nelle strutture urinarie, ed eventuali patologie associate congenite e non. Danno anche una precisa indicazione sullo stato della funzionalità e sulla pervietà dell’intero apparato urinario.

Pielografia retrograda

Consiste nell’iniezione di mezzo di contrasto dall’uretere verso il rene attraverso un piccolo catetere introdotto nella parte terminale dell’uretere, e comporta l’esecuzione di una cistoscopia. È raramente usato perché prevede manovre invasive, ed è utile quando sia presente una grave forma di allergia nei confronti del mezzo di contrasto iodato che si usa per via endovenosa nell’urografia o nella TAC, o quando un distretto urinario (rene e uretere) non è visualizzato dal mezzo di contrasto perché non viene eliminato a causa di mancata funzionalità renale.

Analisi dei calcoli

L’analisi chimica del calcolo è quella meno costosa e più diffusa, ma anche la meno attendibile. Altri tipi di analisi: diffrazione a raggi X, spettroscopia ad infrarossi e tecniche termo-analitiche sono meno disponibili e più costosi. L’importanza della conoscenza dei componenti del calcolo è elevata soprattutto quando si è orientati ad utilizzare una terapia medica (calcolosi uratica o cistinica), quando la terapia deve essere chirurgica non è indispensabile ricorrere a tecniche sofisticate di analisi dei calcoli, ma è sufficiente la valutazione radiologica relativa alla forma e densità calcica.

Terapia medica

La calcolosi urinaria è una patologia complessa, che richiede una molteplicità di presidi terapeutici, che riguardano la prevenzione, la terapia medica, chirurgica e fisica (litotrissia extracorporea e intracorporea). Spesso bisogna associare la terapia medica ad altre metodiche per la risoluzione di questa patologia, che richiede comunque attenta valutazione, studio clinico personalizzato e terapie associate per potenziarne l’efficacia.

Pur non essendo la calcolosi di per sé una malattia grave, presenta criticità ed elevati fattori di rischio, quando trascurata o non trattata nel migliore dei modi. Non infrequentemente la frustrazione del paziente per le ripetute ricadute sintomatologiche e la lunghezza dei trattamenti lo allontanano dalla costanza nelle terapie. Affrontare queste patologie con consapevolezza che i successi a volte sono lenti da raggiungere e richiedono costanza, è l’atteggiamento psicologico indispensabile.

Idratazione

Dati clinici storici suggeriscono fortemente che l’idratazione sia efficace nella prevenzione della formazione dei calcoli. L’incidenza della calcolosi è elevata nei paesi a clima caldo. Uno studio americano ha evidenziato che il mancato aumento dell’idratazione costituisce il fattore più importante nella prevenzione delle recidive della calcolosi. Vi è una certa associazione fra contenuto minerale dell’acqua potabile e incidenza della calcolosi. In uno studio su 2400 pazienti affetti da calcolosi, la frequenza di quelli che bevevano acqua di rubinetto era doppia rispetto a quanto non avvenisse in quelli che non li formavano.

La crescita del calcolo non è costante in tutta la giornata, ma avviene soprattutto nei periodi critici, cioè quando le urine sono sovrassature, come di notte e alcune ore dopo i pasti. Quindi il maggior quantitativo di acqua dovrebbe essere assunto due tre ore dopo i pasti, in corso di esercizi fisici stressanti ed almeno una volta durante la notte.

A seconda dell’attività fisica e dell’età, l’apporto di acqua giornaliero non dovrebbe mai scendere sotto i due-tre litri.

Dieta

Studi epidemiologici di vari Paesi hanno dimostrato che l’incidenza della calcolosi renale è più elevata nelle popolazioni che assumono più proteine: in genere quelle a più alto reddito.

Le proteine causano un aumento del calcio, dell’ossalato e dell’acido urico nelle urine; naturalmente non basta questo a provocare la calcolosi, ma deve coesistere almeno un’altra concausa, come la riduzione delle sostanze che stabilizzano le urine, o patologie che alterano l’assorbimento di elementi come il calcio, il citrato, il magnesio.

L’ingestione di proteine aumenta l’acidosi, che inibisce il riassorbimento del calcio a livello renale, e quindi si verifica aumentata escrezione di calcio nelle urine (ipercalciuria). La stessa acidosi riduce l’escrezione urinaria di citrato, che è un potente inibitore della cristallizzazione dell’ossalato di calcio. L’aumento dell’ingestione di proteine (carni rosse, insaccati e cacciagione) incrementa anche la presenza di acido urico nelle urine.

Per quanto riguarda l’apporto di calcio con la dieta, è stato dimostrato che la restrizione di questo elemento è inappropriata nella terapia e prevenzione della calcolosi, ed anzi una severa restrizione può essere pericolosa, in quanto può aumentare il riassorbimento osseo di calcio e quindi osteoporosi e aumento di calcio nelle urine.

L’aumento dell’apporto di sodio (sale da cucina) causa ipercalciuria e riduzione del citrato nelle urine (il citrato riduce la cristallizzazione dei sali) ed un aumento di saturazione di fosfato di calcio e di urato. Quindi la restrizione del sodio è importante nella prevenzione della calcolosi.

L’apporto di ossalato nella dieta non è significativamente importante (10%), mentre l’eccesso di acido ascorbico (limone) può provocare la trasformazione di ascorbato in ossalato. L’aggiunta alla dieta di grano, soia e riso riduce l’escrezione di calcio perché ne diminuisce l’assorbimento a livello intestinale, quindi è preziosa nella terapia e prevenzione della calcolosi urinaria.

Diuretici

L’uso di un particolare tipo di diuretico (tiazidico) provoca la riduzione del calcio urinario di 150 mg/die nei soggetti normali, e di 400 mg/die nei soggetti con aumentata escrezione di calcio con le urine.

Ortofosfati e cellulosa di fosfato di sodio

Riducono l’assorbimento del calcio a livello intestinale, ma hanno alcuni effetti collaterali, anche fastidiosi, e vanno usati in casi molto selezionati e seguiti da uno specialista.

Allopurinolo

Questo farmaco, di uso comune, riduce la produzione di acido urico, ed è quindi un presidio importante nella terapia e prevenzione di questo tipo di calcolosi. Buona tollerabilità e facilità d’uso ne hanno fatto un farmaco caposaldo contro la calcolosi e l’iperuricemia. Associato ad una terapia alcalinizzante (che aumenta il ph urinario al di sopra di 6,5), può letteralmente sciogliere i calcoli di acido urico puro. È comunque importante che si segua una dieta povera di purine (carni rosse, insaccati, cacciagione). Sostanze alcalinizzanti sono utili anche nella calcolosi di cistina (ph > 7).

Magnesio e citrato

Questi elementi, in genere associati, potenziano reciprocamente la loro azione riducendo la possibilità di cristallizzazione dei soluti precipitati nelle urine, e sono indispensabili quando si è accertata una carenza di escrezione urinaria di uno o tutti e due questi elementi.

Terapia chirurgica

Negli ultimi decenni le medicina ricerca e trova procedimenti terapeutici sempre meno invasivi per la terapia chirurgica delle patologie più varie.

Specie nel campo urologico si sono affermate e via via sempre più utilizzate, tecniche cosiddette “mini-invasive”.

Ureteroscopia

Per la calcolosi ureterica non risolvibile con la litotrissia extracorporea è stata introdotta, ormai da più di trent’anni, l’ureteroscopia operativa, cioè quella procedura endoscopica che porta l’operatore ad avvicinare il calcolo, ad aggredirlo ‘in situ’ con varie fonti di frantumazione: ultrasuoni, elettroidraulica, laser, balistica.

Nel tempo gli ureteroscopi si sono evoluti: dai primi esemplari si è passati a strumenti molto più sottili, anche flessibili, e si sono aggiunte tecniche di frantumazione più efficaci, ottenendo notevoli miglioramenti nella sicurezza e sui risultati clinici.

La maggior parte dei più piccoli strumenti flessibili o rigidi può essere introdotta senza provvedere alla dilatazione del meato ureterale; in ogni caso la dilatazione del meato consente manovre più agevoli, più sicure ed estrazioni di calcoli o frammenti di calcolo più voluminosi.

La tecnica dell’ureteroscopia consiste nell’introduzione dello strumento in vescica e successivamente nell’uretere sulla guida di un filo metallico precedentemente inserito, oppure nell’introduzione diretta dell’ureteroscopio nell’ostio ureterale, si procede sotto visione diretta lungo l’uretere con l’ausilio di irrigazione di soluzione fisiologica fino ad incontrare il calcolo.

Alcuni calcoli possono essere estratti intatti: visualizzato il calcolo, è possibile inserire all’interno dell’ureteroscopio un dispositivo che ha in posizione terminale un cestello che aggancia il calcolo e dà la possibilità di estrarlo sotto visione diretta e continua con sufficiente sicurezza. I calcoli che non possono essere estratti sono sottoposti a litotrissia.

Litotrissia ad ultrasuoni

Vibrazioni ad alta frequenza di un trasduttore rigido metallico, che sono esercitate a contatto del calcolo che, perciò, deve essere trattenuto in un cestello per evitare che si dislochi in alto verso le cavità renali. I frammenti residui possono essere estratti. Un flusso d’acqua riduce il calore prodotto dagli ultrasuoni all’interno dell’uretere.

Litotrissia elettroidraulica

Un generatore di onde d’urto elettroidrauliche genera onde d’urto attraverso una sonda a diretto contatto del calcolo. Lo svantaggio di questa metodica è quello di una maggiore possibilità di danno alla mucosa ureterale.

Litotrissia laser

Questo metodo impiega un elettrodo di calibro molto piccolo, che emette un raggio laser, il quale viene assorbito dal calcolo, formando uno strato di gas ionizzato sulla sua superficie. Questo plasma gassoso assorbe la successiva luce laser, si espande e genera un’onda d’urto acustica che supera la resistenza delle forze di attrazione della struttura cristallina del calcolo, che viene frantumato.

Litotrissia balistica

Onde d’urto pneumatiche trasmesse attraverso un’asta metallica, a frequenza dai 12 ai 16 impulsi al secondo. Soprattutto con questa metodica è indispensabile trattenere il calcolo in un cestello.

I risultati di queste procedure sono buoni, quasi sempre si riesce a risolvere il quadro clinico, specie quando coesiste l’urgenza di una ostruzione o di una infezione del tratto urinario. Le complicanze esistono, ma, per fortuna, lo sviluppo tecnologico della strumentazione le ha rese sempre più rare, e sono: perforazione, stenosi (restringimento) dell’uretere, avulsione dell’uretere.

Litotrissia percutanea

Gli sviluppi della fluoroscopia (possibilità di visualizzazione in continuo di immagini radiologiche) hanno dato agli urologi la possibilità di effettuare tecniche come la nefrostomia percutanea e la litotrissia percutanea.

Nefrostomia percutanea

Introduzione di un catetere nelle cavità renali attraverso la guida radiologica e/o ecografica. Si esegue per risolvere ostruzioni delle vie urinarie dovute a varie cause, o come preparazione alla litotrissia percutanea. Dall’esterno (zona lombare) si introduce un ago nelle cavità renali, attraverso questo si fa passare un filo guida metallico e su questo un catetere con l’estremità arrotolata.

Litotrissia percutanea

Frantumazione di calcoli di grosse dimensioni attraverso un accesso dall’esterno (fianco del paziente) con sonda ad energia laser o ultrasuoni. L’accesso si esegue come per la nefrostomia percutanea; una volta posizionato un filo guida all’interno del rene si dilata il tragitto con dilatatori coassiali metallici o con un sistema pneumatico. Attraverso questo tragitto di circa 1 cm di diametro, si introduce il nefroscopio, che serve a visualizzare il calcolo. Sistemi laser o ad ultrasuoni si introducono nel nefroscopio; dopo la frammentazione si possono estrarre i frammenti utilizzando delle pinze. Alla fine dell’intervento si lascia a dimora per alcuni giorni un catetere per drenare più direttamente il rene.

I vantaggi di questa metodica sono quelli di poter trattare i calcoli che non possono essere rimossi con la litotrissia extracorporea, sia per la loro posizione, sia per il loro volume.

Le complicanze sono essenzialmente il sanguinamento, le lesioni delle cavità renali, l’infezione del rene, la lesione di organi vicini durante la creazione del tragitto che porta dall’esterno all’interno delle cavità renali.

Anche in questo caso il miglioramento delle tecniche e soprattutto della strumentazione ha reso questa tecnica sempre più sicura e ne fa la scelta migliore nella calcolosi complessa delle cavità renali.

Chirurgia laparoscopica e robotica della calcolosi renale

Gli interventi chirurgici a cielo aperto, o con laparoscopia, per la risoluzione della calcolosi urinaria, dopo l’avvento delle tecniche mini-invasive, come l’ureteroscopia e la litotrissia percutanea, trovano sempre minori indicazioni.

Tecniche chirurgiche laparoscopiche possono essere necessarie per la rimozione dei calcoli renali quando coesistano altre patologie da trattare chirurgicamente, come il restringimento della giunzione pielo-ureterale: in questo caso l’incisione della pelvi renale serve ad asportare il calcolo e per l’esecuzione di una plastica di allargamento del giunto.

Altro caso di utilizzo della laparoscopia è quando la calcolosi riguarda un rene malformato (rene a ferro di cavallo), dove l’accesso percutaneo è impossibile.

Il caso estremo in cui si utilizza la chirurgia a cielo aperto o laparoscopica è quando vi è la necessità di asportare il rene o una parte di esso, perché la calcolosi e le conseguenti infezioni ne hanno distrutto in toto o in parte la funzionalità, e si rischia non asportando l’organo o le sue porzioni infette di innescare meccanismi settici anche molto gravi per tutto l’organismo.

Litotrissia extracorporea

Litotrissia (frantumazione dei calcoli) extracorporea

Poche innovazioni tecnologiche hanno rivoluzionato la storia della medicina come la litotrissia ad onde d’urto, tecnica innovativa che, introdotta circa trent’anni fa, consente la frantumazione dei calcoli urinari e la successiva espulsione dei loro frammenti per via naturale. Questa tecnica rappresenta l’alternativa alla chirurgia classica o a quella laparoscopica ed anche alla litotrissia endoscopica, di cui si parlerà in seguito, e presuppone due grandi vantaggi: la non necessità di anestesia e la non invasività (nessuna incisione e nessuna introduzione di strumenti nelle cavità urinarie).

La prima volta se ne è parlato nel 1982 da Chaussy, da allora nuove generazioni di litotritori, con vari tipi di sorgenti di onde d’urto, si sono avvicendati rendendo la procedura sempre più efficace e più sicura.

I litotritori si caratterizzano a seconda del tipo di generatore di onde d’urto (elettroidraulico, elettromagnetico o piezoelettrico); consentono la messa a fuoco dell’onda d’urto su un punto focale (il calcolo), hanno un sistema di accoppiamento che consente la propagazione delle onde d’urto dal mezzo nel quale vengono generate al paziente (i primi litotritori erano provvisti di una grossa vasca piena d’acqua, i più recenti di vasche più piccole o un cuscino ad acqua), e sono provvisti di sistemi di puntamento che possono essere radiologico o ecografico e servono a visualizzare e focalizzare il calcolo.

Generatore elettroidraulico

Si provoca la scarica di una scintilla ad alto voltaggio che genera onde d’urto le quali vengono riflesse da un ellissoide verso il fuoco (calcolo). I tessuti vicini al calcolo sono interessati marginalmente dalle onde d’urto perché queste non convergono su di essi.

Generatori elettromagnetici

Un induttore elettromagnetico sposta violentemente una sottile membrana metallica che è sistemata in un cilindro pieno d’acqua, e si generano le onde d’urto che un riflettore parabolico indirizza sul fuoco.

Generatori piezoelettrici

Costituiti da numerosi elementi ceramici, situati in un riflettore a disco. Attivati gli elementi ceramici dall’energia elettrica, questi emettono onde d’urto sull’acqua circostante e il riflettore le convoglia verso il fuoco (calcolo messo a fuoco dai puntamenti radiologico o ecografico o da entrambi).

Sistemi di immagine

Radiologico: sono i più diffusi sistemi di localizzazione del calcolo. In tempo reale e su diversi piani l’apparecchio radiologico visualizza il calcolo che rappresenta il bersaglio delle onde d’urto.

Ecografico: questo tipo di puntamento dei calcoli è più sicuro di quello radiologico (assenza di radiazioni ionizzanti) e può permettere un monitoraggio continuo della posizione del calcolo. Può visualizzare i calcoli radiotrasparenti ma non può essere utilizzato nella gran parte dei calcoli dell’uretere.

Modalità della frantumazione dei calcoli

La frantumazione avviene quando le forze create dalle onde d’urto superano le forze che aggregano la struttura cristallina del calcolo. Le onde d’urto agiscono sul calcolo essenzialmente per gradiente pressorio (differenza di pressione sui vari punti del calcolo) e per cavitazione, che è un fenomeno acustico per cui le variazioni pressorie provocano la formazione di micro-oggetti che colpiscono la superficie del calcolo a velocità così elevata che ne provocano l’erosione e la successiva frammentazione.

Teoricamente i tessuti vicini al calcolo non dovrebbero subire danni dalla litotrissia, ma molti studi e la pratica clinica dimostrano che sia i piccoli vasi, sia le cellule renali, sia organi vicini possono subire danni limitati, in genere reversibili.

Controindicazioni

  1. Gravidanza
  2. Malattie della coagulazione e uso di anticoagulanti o antiaggreganti (aspirina)
  3. Trattamento della calcolosi ureterale distale in pazienti di sesso femminile in età fertile per la vicinanza dell’ovaio a questa porzione dell’uretere
  4. Ipertensione non controllata
  5. Grave ostruzione delle vie urinarie (questa evenienza deve essere trattata con altre metodiche)

Tipo e dimensione dei calcoli

I calcoli più facilmente frantumabili sono quelli di ossalato di calcio diidrato, di struvite (fosfato), di acido urico. Quelli assolutamente resistenti al trattamento extracorporeo sono quelli di cistina. La dimensione massima dei calcoli per cui è indicata questa metodica è stata stabilita a 2 cm di diametro: calcoli più grandi produrrebbero un numero elevato di frammenti che intaserebbero le vie urinarie, e produrrebbero fenomeni pericolosi di ostruzione acuta o necessiterebbero di diversi trattamenti di litotrissia aumentandone il rischio di complicanze.

Posizione dei calcoli e risultati

I calcoli posizionati a livello dei calici renali che non sono superiori ai 2 cm di diametro sono agevolmente trattabili ed hanno risultati di frantumazione totale ed espulsione che va dal 40-70% per i calcoli dei calici inferiori al 90% per quelli dei calici superiori (i calcoli dei calici inferiori vengono espulsi con maggiore difficoltà). Anche a livello della pelvi renale i calcoli inferiori ai 2 cm vengono espulsi dopo litotrissia fino al 99% dei casi. Calcoli più voluminosi in questa sede hanno un’indicazione molto limitata, e nei casi in cui la litotrissia viene effettuata, la percentuale delle risoluzioni è molto bassa (inferiore al 50%) e le complicanze (frammenti incuneati in uretere, infezioni, ostruzioni ed ematomi) più alte.

I calcoli posizionati nell’uretere hanno buona possibilità di essere trattati con litotrissia extracorporea, specie se si trovano a livello prossimale (vicino al rene) e a livello distale (vicino alla vescica), in quanto possono essere visualizzati sia con la radiologia sia con l’ecografia. I calcoli posizionati a livello dell’uretere medio possono essere trattati solo con il puntamento radiologico, e le ossa del bacino interferiscono con il trattamento stesso e con la loro visualizzazione.

Complicanze

‘Steinstrasse’ o strada di calcoli è la condizione sfavorevole quando numerosi frammenti si impilano lungo l’uretere e determinano ostruzione. A volte questa condizione richiede la disostruzione dell’uretere o con uno stent (drenaggio intraurinario che collega il rene con la vescica) o ulteriore frantumazione endoscopica che prevede l’anestesia e l’introduzione di uno strumento all’interno dell’uretere.

Sanguinamento

Dopo la litotrissia, la gran parte dei pazienti presenta sanguinamento nelle urine che si risolve entro 24 ore. In uno 0,2-0,6% dei casi si verificano evenienze più problematiche come ematomi renali e perirenali. Anche questi casi si risolvono spontaneamente, anche se in rarissimi episodi è stato necessario embolizzare un ramo arterioso o anche eseguire la nefrectomia.

Infezione

Nei calcoli ostruenti, specie di fosfato di calcio, sono presenti germi che possono dare infezioni anche importanti dopo litotrissia, per questo è necessario premedicare il paziente con antibiotici che devono essere protratti per alcuni giorni dopo il trattamento.

Conclusione

Come si è visto, per quanto questa metodica sia innovativa e tecnologicamente avanzata, la calcolosi, di per sé malattia non grave, non è risolvibile sempre con poco impegno e possibilità di rischi da parte del paziente e del medico: in pratica anche la litotrissia non è la bacchetta magica che risolve il problema in un niente, ma rappresenta un utile ausilio, insieme con tutte le altre metodiche, per combattere la calcolosi, e va usata con cognizione di causa e con tutti gli accorgimenti che ogni caso consiglia.